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全国统一医保信息平台将带来什么

专访国家医疗保障局规划财务和法规司司长王文君

中央纪委国家监委网站 吴晶 薛鹏

近日,全国统一的医保信息平台全面建成,在全国31个省份和新疆生产建设兵团全域上线。

近日,全国统一的医保信息平台全面建成,在全国31个省份和新疆生产建设兵团全域上线。该平台涵盖支付方式、跨省异地就医、公共服务、药品和医用耗材招采等14个子系统,有效覆盖约40万家定点医疗机构、约40万家定点零售药店,为13.6亿参保人提供优质医保服务。

党的十八大以来,在以习近平同志为核心的党中央坚强领导下,我们用较短时间建立起世界最大的全民基本医疗保障网。目前参保人数超13.6亿人、参保率稳定在95%以上,职工医保、居民医保政策范围内住院费用支付比例分别为80%和70%左右,基金年收支均超2万亿元、惠及群众就医超40亿人次,对破解群众看病难看病贵问题、支持医药卫生事业发展、维护社会稳定和推动共同富裕发挥了重要作用。

全国统一的医保信息平台建成运行将给群众就医带来哪些变化?平台在强化医保基金监管、守好群众“救命钱”方面将发挥什么作用?记者专访了国家医疗保障局规划财务和法规司司长王文君。

立足“四个需要”,全国统一的医保信息平台历时2年11个月建成运行

记者:请问全国统一医保信息平台的建设目的、过程、主要功能及意义是什么?

王文君:习近平总书记指出,“没有信息化就没有现代化”,“必须敏锐抓住信息化发展的历史机遇”,“发挥信息化对经济社会发展的引领作用”,“运用大数据促进保障和改善民生”。医疗保障作为民生保障的重要组成部分,与人民生命健康、医药卫生事业发展、经济社会稳定紧密相关,尤其需要发挥信息化作用,支撑和引领医保治理与服务,促进医保服务数字化转型,提供更为精准的公共服务,推进医保治理体系和治理能力现代化,为医保高质量发展赋能助力。具体来看,建设全国统一的医保信息平台,主要是有“四个需要”。

制度统一规范的需要。我国医保制度最初由地方试点开始,经过20多年改革发展,目前正在逐步走向规范统一。国家医保局成立前,职工医保、居民医保、新农合、医疗救助、价格管理和药品招采等分别由不同部门进行管理,相关信息系统也由各地、各部门自行建设,业务编码不统一,数据不互认,信息系统碎片化严重,不利于政策规范统一。而且原有各部门的信息系统是根据自身职能业务开发的,系统耦合度高,数据资源和应用系统无法简单拆开和剥离使用。要破解这些系统分割、区域封闭、烟囱林立、信息孤岛等问题,亟需抓住机构改革机遇,建设全国统一的医保信息平台,释放改革红利,从而进一步助力制度统一规范。

提升医保服务水平的需要。医保直接面向13.6亿参保群众,提升服务水平是我们的初心和使命。旧的信息系统信息不互通、数据不互认,直接影响结算效率,导致群众办事“多头跑、来回跑”“网上不能办、异地不能办”“办事难、办事慢、办事繁”。为此,必须下大力气建设全国统一的医保信息平台,强化硬件支撑,提升服务功能,让群众分享信息化、数字化发展的红利。

提升管理水平的需要。医保历来是“三分政策、七分管理”。守护好群众“看病钱”“救命钱”,必须持续在精细管理上发力。由于数据标准不统一、信息不互通等问题,过去基金运行中的“跑冒滴漏”不容忽视。只有建设全国统一的平台,集中管理,才能不断提高数据质量,为实现向管理要效益提供坚实支撑。

协同推进三医联动改革的需要。当前,医改进入深水区,每一项改革都是利益关系的深度调整。卫生经济学理论认为,医疗服务市场最大的特点是信息不对称,我们依托信息化建设,更好联动起医保、医疗、医药各利益相关方,有助于有效解决各方的信息不对称,对公立医院改革、支付方式改革、药品价格改革、医疗服务价格改革等难点领域形成倒逼机制,发挥引导作用,更好促进三医联动。

国家医保局抓住机构改革窗口期,成立伊始就科学谋划,明确了医保信息化总体工作思路,将医保信息平台建设作为“一把手工程”扎实推进。平台建设主要经历了两个阶段:一是论证启动阶段。2018年8月,国家医保局召开医保标准化研究专家座谈会,研究部署医保业务标准制定工作,正式启动医保信息化工作。2019年3月,《医疗保障信息平台建设工程初步设计方案》获批,这标志着平台前期准备工作基本结束。二是平台建设阶段。2019年4月,国家医保信息平台招投标工作正式启动;2020年10月,国家医保信息平台主体建设完成,平台建设重点开始转向地方落地应用。截至2022年3月底,国家医保信息平台已在全国31个省份和新疆生产建设兵团上线。这标志着,历时2年11个月,全国统一的医保信息平台全面建成。

新平台涵盖公共服务、经办管理、智能监控、宏观决策四大类医保业务,具体设计了异地就医结算、支付管理、价格招采、基金监管、基础信息与应用支撑等14个子系统,实现了标准全国统一、数据两级集中、平台分级部署、网络全面覆盖、系统安全可控,实现了国家、省、市、县四级医保信息互联互通、数据有序共享,医保与多部门及医疗机构、药店等单位的信息共享,为实时结算、经办服务、异地就医、待遇制定、清单规范、乡村振兴、目录调整、支付改革、定点管理、药耗招采、价格管理、基金监管、内部控制、统计分析等医保业务提供强有力的支撑和引领。

平台日均结算超1800万人次、住院费用结算平均响应时间0.8秒,“跨省通办”等业务更高效、药品集采更透明

记者:据了解,全国统一医保信息平台有效覆盖约40万家定点医疗机构、约40万家定点零售药店,平台应用后将给群众就医带来哪些变化?将在医药集中采购中发挥哪些作用?

王文君:医疗保障作为与人民群众息息相关的民生事业,尤其需要发挥信息化作用,依托全国统一的医保信息平台,不断提升医保便民服务水平,满足人民群众更高层次的医疗保障需求。新平台的建成将为群众就医带来以下变化:

提高了结算效率。新平台日均结算超1800万人次,住院费用结算平均响应时间0.8秒,性能平均提升3至5倍,有效减少窗口排队等候时间,降低了医疗机构运行压力和管理成本,降低人员聚集风险,助力新冠肺炎疫情防控。

提升了服务体验。医保电子凭证累计激活用户超过11.7亿,推进医保服务迈进“码时代”。持续优化完善医保服务网厅和APP,设置亲情账户,为群众提供“搬到家里的医保服务点”和“装在口袋里的医保服务厅”。目前医保服务网厅和APP实名用户数超过2亿,亲情账户数超过1亿,大幅提高了办理效率,改善了群众医保服务体验。

实现了“跨省通办”。2020年5月率先上线异地就医管理子系统,实现了跨省异地就医直接结算和线上备案。2021年,全国异地就医直接结算超过1亿人次,其中,住院费用跨省直接结算440.59万人次,同比增长46.8%,累计成功办理线上备案约80万人次。另外,依托全国统一医保信息平台,我们还实现了参保信息变更、关系转移接续等医保业务“跨省通办”。

增强了保障能力。全国统一的医保信息平台要满足各个统筹区的医保报销需求,通过全面梳理各地医保政策,设置相应参数,我们能及时发现并清理不符合待遇清单要求、不符合医保发展方向的规定,促进适宜保障,体现尽力而为、量力而行原则。在基金监管方面,将更多的定点医药机构接入平台,能够通过动态监测、智能监控和大数据分析,及时发现异常情况,精准打击欺诈骗保行为,守护好人民群众的“救命钱”。

全国统一的医保信息平台建成后,将加快实现全国药品耗材编码标准化,推进“带码招标、带码采购、带码结算”,便于数据在全国范围互认、流转、共享,促进省际间价格信息互联互通、更加透明。各地开展集中采购过程中,可以更加便捷地利用平台上的价格信息,掌握产品真实价格,更好引导企业形成合理中选价格,挤出虚高价格水分。随着全国医保信息平台药耗招采子系统功能逐步健全,还能从招标采购环节、中选结果落地执行监测等方面提供更多技术支撑,保障中选结果更好落地实施,群众真正用上降价后的产品。同时,采购价格信息互联互通后,也能对医疗机构“采购高价药品多、低价药品少”的不合理现象起到制约作用,倒逼医疗机构主动规范采购行为。

可实现对各级医疗机构和药店的直接监控,精准打击大处方、滥用药、违规骗保等行为,守好群众“救命钱”

记者:医保基金是人民群众的“救命钱”,现实中骗保问题屡屡出现。全国医保信息平台在加强医保基金监管、避免和打击骗保问题方面将发挥什么作用?带来哪些改变?

王文君:依托全国统一的医保信息平台,我们设计了智能监管子系统,为监管工作赋能增效。

提升监管能力,改变过去监管手段单一、监管能力薄弱问题。依托全国统一的医保信息平台,动态采集分析业务数据,可实时筛查医保异常结算情况,精准定位虚构就诊记录等欺诈骗保行为,做到全方位、全流程、全环节智能监控,助力事前提醒、事中预警、事后审核,切实打造守护医保基金安全的“电子眼”和“顺风耳”,提升医保智能监管能力和监管效能,促进基金有效使用。

提高分析能力,改变过去数据分散、难以有效挖掘应用难题。医保大数据覆盖范围广、迭代速度快,对医疗行为实现全面记录和汇集,通过加强数据分析,可以有效提升医保基金监管的智能化、决策分析的精准化,精准打击大处方、滥用药、违规骗保等行为,促进医保费用的监管从单一的限制控费,升级至审核临床使用的诊疗方案,医保基金监管工作将更加科学合理,进一步促进医保基金使用的规范化、透明化,切实保障人民群众“看病钱”“救命钱”。

提高协同能力,改变过去监管力量薄弱、单纯依靠医保部门主动监管的局面。医保信息平台实现全国医保业务编码标准统一、数据规范统一、经办服务统一,实现国家、省、市、县四级医保部门,以及医保与人社、民政、税务等部门和医疗机构、药店等单位的数据互联互通和有序共享,让一切数据都“有迹可循、有据可查”,可以实现对各级医疗机构和药店的直接监控。通过与公安部门数据共享,形成工作合力,高压打击欺诈骗保行为。通过部署医保管理类规则库、临床诊断规则库、药品规则库和诊疗项目规则库等各类智能监管规则库,倒逼医疗机构加强基金安全管控,有效促进医保基金协同监管。2018年至2021年,全国共检查定点医药机构超过240万家次,处理近115万家次,累计追回医保基金583亿元。

坚持党的全面领导、牢记人民至上,用改革克服困难、应对挑战,走中国特色的医疗保障道路

记者:党的十八大以来,我们用较短时间建成世界最大的全民基本医疗保障网。有什么启示和经验?

王文君:从2012年到2021年,我国基本医疗保险参保人数增加到13.6亿人。回顾这十年,应该说我们的保障覆盖更广,保障效率更高,助力成功打赢脱贫攻坚战,有效发挥医保在重大疫情中的保障作用,全力支持新冠病毒疫苗及接种费用保障,更加精准高效。我们的经验和启示是:

一是党中央的坚强领导。党的十八大以来,医疗保障工作取得历史性成就、发生历史性变革,根本在于以习近平同志为核心的党中央坚强领导,在于习近平总书记的掌舵领航。习近平总书记亲自研究、亲自谋划、亲自部署医保领域重大改革,为医保高质量发展指明了方向。

二是始终牢记人民至上,坚守医保的初心使命。奋力解除全体人民疾病医疗后顾之忧,是我们建立全民医疗保障的初心和使命。十年来,医保人始终牢记初心使命,不断完善基本医保制度,优化筹资待遇政策,坚持保基本、多层次、促改革、可持续,有效降低了群众疾病负担。2020年,个人卫生支出占卫生总费用比例已下降到27.7%。今年财政对城乡居民医保人均补助标准已经提高到610元。

三是坚持改革创新。医保局是改革的产物,改革是医保旗帜上最鲜亮的底色,也是克服困难、应对挑战最有效的手段。全面从严治党也为我们深化改革、打破利益藩篱营造了良好氛围,提供了有力保障。无论是国家组织药品和医用耗材集中带量采购改革,还是信息化建设、医疗服务价格改革、医保药品目录调整、支付方式改革,医保人都坚持逢山开路、遇水架桥,砥砺前行,既持续加大改革力度开山拓路,又持续优化管理巩固拓展改革成果。

四是坚持共同富裕。推动医疗保障高质量发展是实现共同富裕的重要方面。我们始终坚持尽力而为、量力而行,既紧抓提质增效,最大程度发挥有限医保基金保障效能,又旗帜鲜明反对“福利主义”,治理过度保障,确保制度可持续,走出了一条中国特色的医疗保障道路。