医保信息化 惠及千万家

异地联网结算、智能监控预警、药采全网比价……

医保信息化 惠及千万家(倾听)

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习近平总书记强调:“让人民群众在信息化发展中有更多获得感、幸福感、安全感”。医保信息化是推动医保服务标准化、规范化、便利化的基础和支撑。近年来,各地运用信息化手段推进医保改革,对异地就医结算、医保基金监管、药品集中采购等环节进行了有益探索,群众的获得感与幸福感不断提升。

“本次医疗费共73357元,您仅需刷医保卡支付9817元,剩下的联网结算就行。”医院工作人员递上一张单据。

“不用我们垫付医药费吗?”确认后,患者家属李海放下心来。

李海的母亲退休后,从外地迁至山东青岛生活。前些天,老人不慎摔伤住进青岛西海岸新区中心医院,出院结算时得知无需垫付,对改革举措连连称赞。

近年来,医保信息化建设加快推进,各地依托智能化系统、大数据平台,提升管理水平,增强服务意识,异地就医结算惠及范围越来越广,医保基金监管更加高效科学,医药招采惠民力度不断加大,患者切实享受到医保改革的实惠。

扫码备案,异地医保结算实现“一卡通”

“前些年,异地就医报销可没这么便捷。”李海说,之前报销流程繁琐费时,让人望而生畏。近年来,山东省搭建全省统一的医疗保障信息平台,优化异地就医结算机制,实现“一卡(码)通行”全覆盖。

“如今,参保人只需手持一张医保卡就可以全省通刷、异地支付,或者在手机上激活医保电子凭证,即使不带医保卡,通过医保电子凭证扫码,也可以异地支付个人账户资金,真正实现全省范围就医购药的医保支付。”山东省医保局规划财务和法规处处长王洪波说,自推行“一卡(码)通行”以来,山东省累计为参保人提供服务860.42万人次,全省日均异地支付3.6万人次、547.2万元,医保个人账户资金累计结付13.18亿元。

“过去,办理备案程序繁杂,异地长期居住人员要准备户籍证明、居住证等各类材料,还得来回跑,现在都不用了。”山东省医保中心副主任徐强表示,从2022年1月1日起,山东省改革简化异地就医政策,整合简化异地就医人员分类,提高了办事效率。

青岛西海岸新区医保局局长孟庆波向记者演示,“看,有了异地备案标识牌,只需扫码,几分钟即可完成医保异地备案,真正实现了‘信息多跑路,百姓少跑腿’。”

目前,山东省具备住院条件的4227家医疗机构全部接入国家异地就医结算平台。全省各市全部开通普通门诊省内和跨省联网结算,接入医疗机构数量达4497家。门诊慢特病实现省内联网结算,覆盖所有门诊慢特病病种,目前联网结算的医疗机构达到2161家。

系统监测,智慧医保管好百姓“治病钱”

走进浙江省台州市椒江区医保基金调查事务中心,一面监控屏幕上清晰显示着全区156家民营医药机构的实时监控画面。椒江区医保局基金监管科科长阮吉云随机点开一家药店的画面,药店现场的视音频信息实时传送到智能监控系统中。

这是椒江区视音频监控天眼稽查网,也是全省率先建成的智能监控系统,对椒江区所有医保定点医药机构覆盖监测,实现基金监管从人工抽单审核向大数据智能监控转变。

椒江全区定点医药机构的电脑操作系统也与医保局联网,一旦出现医保刷卡金额虚高或个别参保人员医保使用不正常的情况,系统就会自动预警,形成医保稽核监控闭环链。

借助数字化改革,椒江区对医保基金实施全天候、全方位、全流程监测,管好百姓“治病钱”。

在执法方面,椒江区组织多部门力量,建立健全医保基金事前、事中、事后监督调查机制。“通过掌上执法系统,随机抽调执法人员、匹配检查对象,执法人员到现场检查后将结果录入系统备查。”阮吉云说。

2021年,椒江区依托掌上执法系统,共检查定点医药机构638家次,公开曝光22家违规医药机构,对63家医药机构作出告诫处理,对7家医药机构作出取消服务协议处理,共追回违规资金163.19万元。

在医保信息审核上,椒江区建设智能分析审核网,大大提高了审核效率。“以前我们都是抽取医院数据进行人工审核,现在,所有定点医药机构的医疗费用结算都已实现网上操作,医疗机构一旦出现违规行为,系统可实时警报,实现对患者检查、治疗、用药的全程跟踪。”椒江区医疗保障事务中心副主任张小芬说。

全网比价,药品采购有了议价“参考线”

“常用的降压药非洛地平片,每盒从19.2元降到了9.6元,小儿肺咳颗粒每盒从58.8元降至34.2元……”在海南医学院第二附属医院,药学部主任医师王炜滑动鼠标,“医药招采价格监管系统上线后,上千种药都降了价,给患者省下不少钱。”

2021年,海南省医保局开始在全省推行医药招采和价格监测机制,引入第三方信息服务引导医药价格回归合理空间。“我们依托医保信息平台建立医药招采价格监管系统,利用医药价格大数据,横向抓取全国药品、医用耗材挂网价格,纵向比较本省采购价格,这样海南的医院采购时就有了议价参考线。”海南省医保局医疗医药服务管理处胡亚强说,基于这条参考线,他们开始对省内参与医药招标和采购的医药企业、医院进行价格监测,方法则是引入预警机制、建立积分考核和信用评价机制。

在王炜的电脑上,招标网上的药品价格有红黄绿3个区域。她告诉记者:“按照规定,医院只能采购绿区的药品,如果超出标准,红灯或黄灯警示,我们就会及时调整措施,然后进行议价。”

“对长期存在预警、积分考核分数较低且拒不整改的企业和医疗机构,行业主管部门会牵头联合多部门,采取约谈、书面函询、暂停产品挂网、纳入失信信息记录和禁止交易等措施。”胡亚强说。

截至2月底,海南医药招采价格监测系统累计获取全国价格库信息25.26万条,预警后收到企业主动降价信息5049条,平台平均降幅31.825%,最高降幅超98.93%,预计减少采购资金超3.2亿元。

医药招采和价格监测机制带来的改变,不仅仅是药品降价。走进保亭县加茂镇卫生院,两块展板映入眼帘,上面列出了340种药品及价格,而就在一年前还只有199种。“我们地处山区,人口少,药品采购量小,企业要么不愿意配送,要么配送周期长。”院长吴新国说,情况从去年起逐渐有了改善。

“积分考核和信用评价机制设定了基层用药供应和配送及时性等指标,明确药品配送企业配送基层医疗机构金额占配送总金额30%以上的,每增加1%积1分,最多加10分。”胡亚强说,结合海南基层医疗机构药品集中采购政策,基层用药难题得到缓解。(李 蕊 方 敏 曹文轩)