成都出台医保新政：5类情况不纳入城乡居民大病保险报销

9月1日，四川观察从成都市政府网站获悉，成都出台城乡居民大病保险新政。其中明确，从2027年1月1日起，基本医保异地就医降比例自付费用、门诊慢性病费用、超限价自付费用、基本医保乙类先行自付费用以及按医保政策规定不予支付的其他医疗费用不纳入居民大病保险报销。同时报销比例也统一固定下来，最高可以报销80%。具体如下👇

成都市医疗保障局

成都市财政局

关于进一步规范完善城乡居民大病保险

有关工作的通知

四川天府新区党工委社会工作部、成都东部新区党工委社会工作部，各区（市）县医保局、财政部门，市医保事务中心、市医保信息中心：

为进一步规范我市城乡居民大病保险（以下简称“居民大病保险”）制度，根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）、《四川省人民政府办公厅关于全面开展城乡居民大病保险工作的通知》（川办发〔2014〕22号）、《四川省人民政府办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见》（川办发〔2025〕32号）和国省有关居民大病保险规范管理工作要求，现就完善我市居民大病保险政策有关工作通知如下。

一、总体要求

居民大病保险是在城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民基本医保”）的基础上，对居民基本医保参保人员的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，是居民基本医保制度的拓展、延伸和有益补充。成都市居民大病保险实行市级统筹，严格落实医疗保障待遇清单制度，遵循保障水平与经济社会发展水平相适应的原则，加强与居民基本医保、医疗救助、商业健康保险等制度有序衔接，发挥协调互补作用，形成保障合力，减轻参保人员大病医疗费用负担。

二、科学确定筹资水平

筹资标准。成都市居民大病保险从城乡居民基本医保基金中划拨，在保证资金收支平衡的前提下，筹资水平逐步调整过渡至当年居民基本医保人均筹资水平的6%左右。具体筹资标准由成都市医疗保障局根据本市经济社会发展水平、医疗费用增长、医保基金支撑能力、大病保险实际运行等情况确定。

三、规范调整待遇水平

（一）规范合规医疗费用范围。居民大病保险与居民基本医保目录保持一致，参保人员发生的住院医疗费用和门诊特殊病费用，经居民基本医保报销后，政策范围内个人自付费用纳入居民大病保险合规费用范围。基本医保异地就医降比例自付费用、门诊慢性病费用、超限价自付费用、基本医保乙类先行自付费用以及按医保政策规定不予支付的其他医疗费用不纳入居民大病保险报销。单行支付药品、高值药品支付待遇按成都市医疗保险药品保障管理政策执行。

（二）起付标准。居民大病保险起付标准原则上按本市上年度城乡居民人均可支配收入的50%确定，每年度随城乡居民人均可支配收入的变化实施调整。符合条件困难群众起付标准降低50%。居民大病保险对一个自然年度内需个人负担的合规医疗费用单次或多次累计后超过起付标准部分，按比例给予报销。

（三）分段及报销比例。居民大病保险按居民基本医保政策报销后，剩余累计个人负担的合规医疗费用扣除起付标准，0至5万元（含）的按60%报销，5万元以上至10万元（含）的按70%报销，10万元以上的按80%报销。符合条件困难群众报销比例提高5个百分点。

（四）年度最高支付限额。执行全省统一的居民大病保险年度最高支付限额（30万元/人·年）和参保激励约束机制。居民大病保险支出不计入居民基本医保统筹基金年度最高支付限额累计。

（五）政策衔接。参加大病医疗互助补充保险的居民基本医保参保人员，医疗费用按规定依次由居民基本医保、居民大病保险、大病医疗互助补充保险的顺序进行报销。

四、优化经办承办机制

居民大病保险原则上由商业保险机构承办，要强化合同管理，优化经办承办机制、建立健全考核评估机制，开展充分研究论证和数据测算，在确保委托承办可持续、基金效率可提升的前提下，推动向商业保险机构承办平稳过渡。

五、强化资金监督管理

进一步强化大病保险资金预算管理，加强资金运行监测、分析、预警，配合省医保局定期分析大病保险运行情况，坚决杜绝赤字运行。完善高额医疗费用监测机制，按要求对单次或年医疗费用明显高于平均值的情况进行全面复核。深入推进专项整治，强化医保大数据监管，严厉打击惩治欺诈骗保行为。按照全省统一部署，对涉及欺诈骗保的居民基本医保参保人员建立约束机制，除按照《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定处罚外，根据骗取金额提高其居民大病保险起付线，提高起付线额度的最低标准与四川省居民大病保险连续参保最高支付限额奖励额度保持一致，每次查处金额低于最低标准的，按照最低标准提高起付线；查处金额高于最低标准的，按照查处金额提高起付线标准，每次起付线提高的金额累加，直至居民发生大病保险报销后清零。

六、工作要求

（一）提高管理服务能力。各区（市）县及市医保经办机构要建立健全居民大病保险业务、财务、安全和风险管理制度，优化经办服务流程，提升经办服务效能。

（二）强化政策宣传引导。各区（市）县要强化思想认识，加强对居民大病保险政策的宣传和解读，使广大群众和社会各界充分了解、理解和支持这项改革，营造居民大病保险实施的良好氛围。

（三）本通知自2027年1月1日起施行，有效期5年，原政策与本通知不一致的，以本通知规定为准。施行期间如国家和省有新规定，从其规定。

成都市医疗保障局

成都市财政局

2026年8月27日