全市覆盖！拉萨医保部门严查这些行为

违规诊疗、医保卡刷卡套现、超剂量开药……

全市覆盖!拉萨医保部门严查这些行为

医保基金是群众“看病钱”的重要来源,为群众提供了基本的医疗保障,可以减轻看病负担,从而提高群众的生活质量和幸福感。为持续加强医保基金监管,坚决打击和查处医保基金违法违规行为,守护好群众的“保命钱”“救命钱”,拉萨市医疗保障局联合拉萨市卫生健康委、拉萨市市场监督管理局等相关部门开展2023年度打击欺诈骗保专项检查全覆盖工作。

“您好,我们是拉萨市医疗保障局工作人员,现按照有关规定对你们门诊部开展现场检查,请予以配合。”9月13日,检查组来到位于拉萨市城关区嘎玛贡桑路的某门诊部开展检查工作。

门诊部的检查内容包括:是否建立药品、医用材料进销存台账和台账是否做到账账相符、账实相符;是否存在重复、分解、过度、超限制范围等违规诊疗行为导致增加费用,或虚记多记医疗费用;是否存在未经甲方核准擅自使用新增诊疗项目,并纳入医保基金支付;是否存在以伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式,虚构医疗服务,提供虚假诊断证明、病历、处方、检查、检验等医疗资料,以“假就诊”方式骗取医保基金;是否存在用药量不符合规定(即处方存在超剂量开药);是否存在利用医保卡刷卡套现等。

针对不同的检查内容,医护人员根据相关政策、临床经验等配合信息小组设置、调整筛查规则,协助检查组核实医疗机构诊疗行为是否合理等;财务人员协助检查组审核检查医疗机构的财务管理工作是否依法依规等。

“除了提供服务器等专业设备和必要的后勤保障以外,我们第三方机构的重要作用还体现在多方面专业的技术服务上。”该检查组现场负责人介绍,专项检查工作自8月23日开展至今,共检查拉萨市医保定点医药机构37家。

送达《现场检查通知书》,查验药品进销存,检查医疗废弃物的收集、储存、转运,随机抽检病历,导出系统数据……现场,检查组工作人员分工配合,各尽其职。在此次现场检查过程中,检查组发现,该门诊部存在药品超限制范围报销、诊断与治疗不符等违规行为。

据悉,此次检查时间为2023年8月23日至10月31日,计划检查570家定点医药机构,由拉萨市医疗保障局、拉萨市卫生健康委、拉萨市市场监督管理局、各县(区)医疗保障局、第三方机构共同开展检查。此次专项检查工作的重点,一是聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查检验、康复理疗等重点领域;二是聚焦医药结算费用排名靠前的重点药品、耗材等;三是聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为。

“我们希望通过此次专项检查,不断规范定点医药机构合理使用医保基金的行为,及时发现问题线索,坚决守住医保基金安全底线。”拉萨市医疗保障局基金监督管理科负责人央拉说。