以案释法严明红线 守护群众“救命钱” 西藏发布五起医保违法典型案例

为切实守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”，进一步严明医保基金使用法律红线，西藏自治区高级人民法院联合自治区医疗保障局近日向社会公开发布5起涉医保基金违法犯罪典型案例，面向全社会开展警示教育，引导医疗机构、参保人员及医保经办管理人员切实增强法治意识，共同维护医保基金安全规范运行。

本次公布的首起案例是医疗机构从业人员团伙骗保的典型案件。2021年至2023年，某医院实际控制人张某为追求高额利润，安排工作人员以“持医保卡免费治病、包接送包就餐”为诱饵招揽患者，在医护人员不足、无法正常开展诊疗的情况下，要求医护人员虚增诊疗项目和就诊次数，并组织管理人员、医护人员虚构诊疗单据、检查报告骗取医保基金。经审计，张某等7名涉案人员骗保既遂金额最高达700余万元，另有未遂金额200余万元。

法院经审理以诈骗罪分别判处7名被告人十五年至三年不等有期徒刑，并处五十万元至五千元不等罚金，扣押的700余万元犯罪所得全部退还医保部门，二审维持原判，判决已发生法律效力。办案人员提示，医疗行业主体须依法经营、如实申报结算，从业人员须主动抵制违规违法行为，切勿抱有“听从安排无责任”的错误认知。

干部侵吞保费 贪污获刑缓刑

基层公职人员利用职权侵吞群众参保资金的“蝇贪蚁腐”行为也在此次通报之列。2016年至2020年，某乡政府科员扎某在负责代收全乡医疗保险、养老保险费用期间，利用职务便利，收取十个行政村村民上缴的参保费用后，通过“实收少缴”“实收不缴”的方式在缴费系统虚假填报，侵吞群众缴纳的医保、养老资金，数额巨大。

案件审理期间，扎某退赔全部违法所得。法院经审理认为其行为已构成贪污罪，鉴于其如实供述、自愿认罪认罚、全额退赃，依法判处其有期徒刑三年、缓刑五年，并处罚金二十万元，判决已发生法律效力。该案警示基层经办人员须严守纪法底线，不得伸手截留群众的“救命钱”“养老钱”。

伪造票据骗保 参保人获刑七年

参保人员使用虚假医疗票据骗保的行为同样难逃法律惩处。2017年至2020年，参保人员平某通过他人伪造12套虚假住院医疗票据，多次向医保经办机构申报报销，骗取医保基金数额巨大。

法院经审理以诈骗罪判处其有期徒刑七年，并处罚金八千元，违法所得全部追缴退还医保部门。办案人员提醒广大参保群众，诚信就医、合规报销是基本准则，任何伪造、使用虚假票据套取医保基金的行为，不仅要退缴全部违法所得，还将承担相应刑事责任。

医院违规用基金 暂停医保结算半年

除刑事案件外，此次通报还公布了定点医疗机构违规使用医保基金的行政处罚案例。2024年4月，医保部门根据群众举报核查发现，某医院存在伪造医学文书、串换诊疗项目、重复收费等9类违法违规行为，共计违法使用医保基金12万余元，其中欺诈骗保金额2000余元。

医保部门依据相关规定，对该院作出追回全部违规基金、处骗保金额3倍罚款、暂停医保定点服务协议6个月、责令限期整改、违规问题纳入年度信用评价的处理。医保部门提示，定点医疗机构是医保基金使用第一责任人，须坚决杜绝“钻空子”“打擦边球”的侥幸心理，触碰欺诈骗保红线必将面临严处。

冒用他人医保 双方均受处罚

针对群众身边易发多发的“借卡就医”行为，此次通报也通过具体案例明确了法律边界。2026年初，医保部门通过智能监控筛查发现，参保人员阿某因本人账户余额不足，借用好友桑某的医保凭证在定点医疗机构门诊刷卡结算，违规报销应由个人承担的医疗费用7000余元。

医保部门依据规定，对冒用医保凭证的阿某作出暂停医保联网结算3个月、追回全部违规基金的处理，对出借医保凭证的桑某同样作出暂停医保联网结算3个月的处理。办案人员提示，医保凭证仅限本人使用，所谓“朋友间帮忙借卡”实则是违法行为，情节严重的还将被追究刑事责任，广大参保人员须妥善保管个人医保凭证，做到依规就医、合法报销。

据介绍，西藏将持续保持打击欺诈骗保的高压态势，健全基金监管长效机制，同时通过典型案例常态化开展普法警示，引导全社会共同维护医保基金安全，切实守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。